Моделиране на гингивалния профил с техниката на биологично ориентирана препарация (Т.Б.О.П.)

Техниката на Игнацио ЛойПодход с CAD-CAM

Dr Mauro Bazzoli, Dr Ignazio Loi и зъботехник Olivero Turillazzi

Статията е публикувана в списание Инфодент бр. 3/2013 (132)

Прочетете статията в PDF-файла

Въведение
Техниката на препариране на зъбните елементи за изработването на фиксирана протезна конструкция е предмет на непрекъснати дискусии в научните дентални среди и сред общопрактикуващите лекари по дентална медицина.
Тази тема е обсъждана многократно не само на конгреси, но и на сбирки на колеги. Въпреки многостранните мнения и различните позиции, които заемат денталните лекари, има няколко общоприети точки с които са съгласни всички.
Една от тези общоприети точки е щаденето на меките тъкани при препарирането на зъбното пънче – т.е. предприемането на консервативен подход по отношение на целия комплекс пародонт – зъб.
Всеки зъболекар, в зависимост от школата, на която е възпитаник, развива свой собствен систематизиран подход за препарация на зъбното пънче. Независимо от вида на бъдещата протезна конструкция, основен приоритет се дава на запазването на максимално количество естествени зъбни тъкани. Следвайки основните принципи, получени по време на обучението, лекарят по дентална медицина си служи с някоя от основните техники на препарация: безпрагово, с хоризонтален праг, с дъговиден праг, със заоблен праг и т.н. Всяка една от тези техники се доразвива във времето и се свързва със специфични индикации за изработване на определен вид конструкция. Началото на модерната ера на денталната медицина се свързва с тангенциалното пилене поради особеностите на щампованите метални корони. Навлиза-нето на първоначалната прагова препарация в денталната практика не е вследствие на определено клинично предимство, а e технологично удобство. Счита се, че изработването на метална яка придава допълнителна резистентност на крехката керамика, нанесена върху платинено фолио.
Развитието на материалите, използвани за неснемаеми протезни конструкции, налага непрекъсната клинична проверка и избирането на най-подходящата препарационна техника за даден материал.
Обект на настоящата статия е една нова – биологично ориентирана техника. Позовавайки се на дългогодишния си опит, авторите имат за цел да конкретизират някои от нейните особености и да подчертаят изключителното значение на провизорните конструкции.
Временните конструкции и особено тяхната роля в моделирането на гингивалните тъкани според Т.Б.О.П. (Техника на биологично ориентираната препарация), приемат една нова, изключително важна задача.
Изработването на временните конструкции, подобреният им профил, качеството на повърхността при гингивалния ръб и не на последно място тяхната изключителна точност, са ключови фактори за успеха на тази техника.

Предварителни съображения
Техниката на тангенциалното пилене е описана от Morton Ansterdam още през 1968 г.[1]
С времето тази техника губи популярност за сметка на техники на препарация с добре оформен праг. Постепенно протезистите осъзнават ключовото значение на препарационната граница и нейното правилно клинично приложение според вида на протезната конструкция.
От дългата фаза, предложена от Dr. R. K. Tomas, до наклонената прагова препарационна граница на Dr. Shishari и зъботехника Kuwata, стигаме до добре описаната препарационна техника от Dr. Martignoni и зъботехник Schonenberger.[2]
Почти едновременно Dr. Carnevale, Dr. Di Febo и други [2] привлякоха всеобщото внимание към концепцията за тангенциално пилене, или по-точно казано към препарационна техника без видим праг. С работата си те демонстрират, че използването на този вид препарация в комбинация с някакъв вид пародонтална хирургия, позволява ремоделиране на денто-гингивалния комплекс от тъкани.[3, 4] Тази възродена техника на безпрагова препарация се завръща бурно и е класифицирана под името биологично ориентирана препарация (Б.О.П.).

Причините за това подновено внимание се дължат на различни фактори, два от които са определящи:

  1. Първият е клиничен и се свързва с възможността за изпълние на тази техника на закрито, т.е. неоперативно.
  2. Вторият е техничен и представлява относителната свобода, която дава техниката по отношение на изпълнението на бъдещата конструкция.

Оперативният протокол за Б.О.П. не изисква отварянето на ламбо или каквато и да е хирургична подготовка на маргиналните тъкани. Тази съществена разлика е ключът към успеха на тази техника. Именно тя я отличава от предлагани в миналото техники на безпрагова препарация в съчетание с някакъв вид пародонтална хирургия.
Чрез оформянето на зъбните структури с вертикална препарация и разумното навлизане в гингивалния сулкус, техниката на Б.О.П. позволява реконтуриране на профила на изникване на гингивалните тъкани и оформянето на една нова анатомична корона, която да отговаря на идеалните естетични и функционални изисквания на бъдещата протезна конструкция.
Дългият клиничен опит на авторите показва, че постигнатите гингивални профили чрез тази техника демонстрират изключителна стабилност във времето. Това е фактор, който не винаги е постижим с останалите техники на препарация.

По време на продължителното използване на техниката на Б.О.П. (биологично ориентирана препарация) авторите забелязват, че един от клиничните резултати е увеличаване на обема на маргиналната гингива (фиг. 1, 2 и 3). Този фактор сам по себе си гарантира стабилност на резултата във времето. При определени условия техниката позволява също реконтуриране на профила на изникване и корекция на различното ниво на свободните гингивални ръбове.[5, 6, 7] По този начин се избягват по-тежки хирургични интервенции (фиг. 4 и 5).

Материали и методи
Въз основа на получените клинични резултати авторите си задават въпроса – възможно ли е приложението на техниката CAD-CAM с цел планиране на една бъдеща естетична конструкция, която да реконтурира маргиналните тъкани до предварително зададено ниво.

Това ново приложение на CAD-CAM налага следните въпроси:

  1. Възможно ли е възпроизвеждане на диагностичния восъчен моделаж върху вторите временни конструкции?
  2. Осъществима ли е концепцията за контролирано водене на профила на изникване на гингивалните тъкани?
  3. Възможно ли е изработването на временни конструкции със зададен профил на изникване чрез CAD-CAM?

За да отговорят на тези въпроси, авторите са избрали пациент, на който са били изработени незадоволителни от естетична гледна точка корони с различни нива на гингивалните ръбове.
На пациента, мъж на 32 години, в отлично здравословно състояние, е предложена подмяна на наличните корони на естествените зъби с керамични корони с циркониева основа (стабилизиран с итрий циркониев диоксид y-ztp) след ендодонтско релечение и изграждане на мостоносителите.
Пациентът подписва информирано съгласие, след като подробно е за-познат с етапите на лечение.

Оперативна техникаПрочетете продължението на статията в PDF-файла

Дискусия
Техниката за Б.О.П. се оказва изключително полезна не само за по-стигане на отличен естетичен резултат, но и за реконтуриране на свободните гингивални ръбове без намесата на пародонтална хирургия, която е значително по-инвазивна и неприятна за пациента.
Методът на Б.О.П. (биологично ориентирана препарация) се оказва подходящ и перфектно съвместим и с новите технологии на CAD-CAM и съвременните материали, използвани за тях (цирконий и литиев дисиликат). Те получават все по-голяма популярност сред денталните лекари.
Въпреки ефикасността на тази техника и стабилността, която предлага във времето, ще са необходими и допълнителни проучвания, за да бъдат определени и обосновани точните биологични механизми, гарантиращи клиничния успех.

Dr. Mauro Bazzoli  
Завършва обща медицина в университета в Генуа. Ученик е на д-р Карло де Киеза, чиито интереси са в областта на класическата гнатология по школата на П. Томас. От 1991 г. започва да се занимава с имплантология и задълбочава интереса си в областта на оклузията и оклузалните проблеми. Доцент е към катедрата по имплантология и протетично натоварване на имплантати към Националния център по дентална медицина в Хавана (Il Centro Nacional de Estomatologia Havana) (Куба). Съосновател и бивш президент на Италианската академия по имплантология (Accademia Italiana di implanto protesi). Активен член на италианското общество по остеоинтеграция (Societa Italiana di Osteointegrazione) и почетен член на Европейското общество по козметична дентална медицина (European society of cosmetic dentistry). Автор на многобройни статии в областта на имплантологията и протетиката. Лектор е на много национални и интернационални конгреси. Има частна практика в Бреша.

Dr. Ignazio Loi   
Завършва обща медицина и специализира дентална медицина в университета на град Калиари. Активен член на Италианската академия по протетична дентална медицина (Accademia Italiana di odontoiatria protesica). Частната му практика се намира в град Калиари.

Olivero Turillazzi   зъботехник
Ръководи собствена лаборатория в град Бреша. Автор на многобройни статии и международен лектор на дентални конгреси. Бивш президент на Италианското общество по дентална керамика (Societa italiana ceramica dentale), настоящ президент на Института по новоразвиващи се технологии (Istituto superiore technologie dentali avanzate). Основател и президент на Marchia Odontotec-nicamadeinitaly.

Библиография:
1. Amsterdam M, Abrams L. Periodontal prosthesis. In: Goldman HM, Cohen DW (eds). Periodontal therapy, 4th ed St. Louis: CV Mosby Co, 1968.
2. Martignoni-Shonenberger. Precisione e contorno nella ricostruzione protesica. Quintessenza Biblioteca,1987
3. Carnevale G, Di Febo G, Fuzzi M. An in vivo study of teeth reprepared during periodontal surgery. Int J Period Res Dent 1990; 10(1): 40-55.
4. Carnevale G, Di Febo G, Fuzzi M. A retrospective analysis of the perio pro- sthetic aspect of teeth re-prepared du- ring periodontal surgery. J Clin Period 1990; 17(5): 313-6.
5. Carnevale G, Sterrantino SF, Di Febo G. Soft and hard tissue wound healing following tooth preparation to the alveolar crest. Int J Period Res Dent 1983; 3(6): 36-53.
6. Loi I, Scutellђ F. Galli F. Trcnica di preparazione orientata biologicamente (BOPT). Un nuovo approccio nella preparazione protesica in odontostomatologia. Quintessenza Internazionale 2008; 5(24): 69-75
7. Loi I. Protesi su denti naturali nei settori estetici: descrizione tecnica BOPT. Dental Cadmos 2008; 76(10): 51-59.
8. Aimetti M, Romano F, Peccolo D et al. Non-surgical periodontal therapy of shallow gingival recession defects: evaluation of the restorative capacity, of marginal gengiva after 12 months. J Periodontol 2005; 76(2): 256-61
9. Zucchelli G, De Sanctis M. Long-term outcome following treatment of multi - ple Miller class I and II recession de- fects in esthetic areas of the mouth. J.Periodontol 2005; 76(12): 2286-92.
10. Zucchelli G, De Sanctis M. The coro - nally advanced fl ap for the treatment of multiple recession defects: a modi- fi ed surgical approach for the upper anterior teeth. Int J Acad Periodontol 2007; 9(3): 96-103.
11. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimension of dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961; 32: 261.
12. Abrams L. Graduate periodontal and prosthetic lectures. Boston: University School of Graduate Dentistry, 1971.
Facebooktwittergoogle_pluslinkedin Facebook