Автори: Corina Marilena Cristache, Daniel Zidarita, Cristian Butnarasu
Имплантатното възстановяване на тотално обеззъбена горна челюст представлява същинско предизвикателство. То се дължи най-вече на типа костна резорбция, качеството на наличната кост и ролята на максилата в говора и естетиката, особено в случаите на фиксирано надимплантатно протезиране. Затова в сложни случаи мнозина изследователи предлагат алтернативно лечение със снемаеми протетични конструкции тип overdenture.[1-3]
В тази статия ще бъде описан клиничен случай, в който се използва протетичен надимплантатен снемаем/ фиксиран дизайн на Rhein’83, фиксиран върху значително ангулирани имплантати в атрофирала напълно обеззъбена горна челюст.
В нашата клиника постъпи 61-годишна пациентка с цялостно обеззъбена горна челюст (фиг. 1), реферирана от общопрактикуващ зъболекар. Наличното протетично възстановяване на пациентката бе изработено преди повече от 10 години – тотална протеза в горна челюст (фиг. 2). Установи се протетична конструкция и в долната челюст, състояща се от две надимплантатни мостови конструкции [45-47] и [34-36], както и мост във фронталния сегмент (включващ от зъб 44 до зъб 33).
фиг. 1 Изглед към обеззъбения максиларен алвеоларен гребен.
фиг. 2 Тотална протеза в горна челюст и мостови протетични конструкции в долна челюст.
Пациентката имаше оплаквания по отношение на нестабилността на тоталната протеза и дискомфорт от прекалено покритие на твърдото небце. Затова решихме, че в този случай е подходящо да се изработи надимплантатно фиксирана мостова конструкция. Нямаше данни за системни заболявания. След анализ на CBCT конична компютърна томография се прецени, че е необходимо да бъде извършена процедура по костен графт с автогенна костна присадка, придобита от илиачната кост под обща анестезия. Целта на тази процедура бе да се компенсира значителната алвеоларна атрофия (фиг. 3) и да се осигури достатъчно място за поставяне на имплантатите в коректна триизмерна позиция.
Пациентката обаче отказа извършването на тази процедура по костен графт, тъй като бе необходимо да се подложи на допълнителна операция с дълъг оздравителен период, а така също и поради дискомфорта, високата цена на лечението и възможността за летален изход от операцията. Затова пристъпихме към втори вариант на лечение с дивергиращи ангулирани имплантати.[4,5] Мнозина автори, между които и Rosèn и кол. [6], потвърждават в своите 8-12 годишни изследвания, че ангулираните имплантати са успешна алтернатива на процедурите, включващи костен графт.
фиг. 3 Фронтален изглед на максиларната конична компютърна томография. фиг. 4 Ортопантомография след поставяне на провизорните конструкции.
Затова след анализ на компютърната томография за установяване на нивото на кресталната кост и локацията на пода на максиларния синус бяха поставени осем bone level имплантати Straumann SLA с RC платформа (Institute Straumann AG) в областта на зъбите 16, 14, 23, 24, 26 (диаметър на имплантатите – 10 mm) и в областта на зъбите 13, 11, 21 (диаметър на имплантатите – 8 mm), които да подобрят инициалната стабилност.[7]
По време на оздравителния период (6 месеца – конвенционално натоварване) на пациентката бе позволено да носи своята предишна тотална протеза, адаптирана с мек лайнер.
След това имплантатите бяха натоварени (фиг. 4) и бяха изработени няколко провизорни мостови конструкции (фиг. 5 a и b), които обаче не бяха задоволителни от гледна точка на естетика, фонетика и хигиена.
фиг. 5 a и b Различни видове пластмасови провизорни мостови конструкции.
фиг. 6 Функционален модел, включен в артикулатор и фиг. 7 Имплантатните аналози за стабилизиране на протетичното възстановяване
фиг. 8 Мокъп в артикулатора със средни стойности.
фиг. 9 Вестибуларна позиция на имплантати на местата на зъби 14, 13, 23 и 24.
За по-добро протетично решение бе изработен диагностичен мокъп върху функционалния модел (фиг. 6), включен в non-Arcon артикулатор (Amann Girrbach), като бе използвана акрилна базова подложка, стабилизираща поставените RC имплантатни аналози (Vannini M – фиг. 7) и адекватни зъби от гарнитура (фиг. 8).
На фиг. 9 могат да се наблюдават поставени значително дивергиращи имплантати в областта на зъбите 14, 13, 23 и 24.
Мокъпът бе изпробван в устата на пациента (фиг. 10 a и b), при което бяха установени някои естетични проблеми, съгласно критериите, предложени от Bidra и Agar.[8] Те включват следните диагностични елементи:
Позиция на максиларните инцизални ръбове:
- 1 mm или възраст на пациента над 60 години.[9]
- фонетичен тест: инцизалните ръбове на максиларните централни резци докосват нежно границата между мокра и суха повърхност на долната устна при изговаряне на звуците „ф” и „в”.[10]
Позиция на максиларните цервикални ръбове: наличното допълнително място между цервикалния ръб на протетичната конструкция и наличните меки тъкани бе изпълнено с розов восък (фиг. 9).
Линия на усмивката: според позицията на горната устна се определи, че пациентката спада към среден клас усмивка.